2012年11月，国家发展改革委经济研究所与政府有关部门共同组织了对英国药品流通体制的考察，先后访问了英国卫生部、全国健康与诊疗卓越研究所(NICE)、医药产品监管局(MHRA)、制药行业协会(ABPI)、独立研究机构——卫生经济办公室和联合博姿集团，与英国卫生部、国民医疗卫生服务体系(NHS)中有关部门及行业协会等相关机构负责人进行了深入交流和座谈，对英国公立医院治理结构、药品价格管理、药品流通体制、NHS的药品使用管理、公立医院改革和药品采购机制情况有了初步的了解。

　　　一、英国的公立医院改革 

　　英国国民医疗卫生服务体系由初级保健和二级保健构成，目前每年预算总额为1084亿英镑。预算由国家服务委托董事会(National Commissioning Board)分配，其中初级保健、专科医疗服务由董事会直接委托购买(约400亿英镑)，急性护理、社区服务、精神健康等服务由临床医疗委托团体(主要是全科医生构成)委托购买(约650亿英镑)，地方卫生部门委托购买价值50亿英镑的服务。公立医院是二级保健的提供主体，收入主要来源于国家NHS和地方NHS委托服务的服务费收入、总额预算合同资金，也从商业保险或病人自费支付和设施使用费、资产出售等获得部分收入。

　　(一)公立医院改革的背景和方向

　　目前英国的公立医院虽是独立法人主体，但实际受到政府较多控制，医疗资源相对不足，难以有效满足居民的医疗服务需求，运行经费也面临窘境。据介绍，改革前，公立医院中有80％面临财务问题，65％面临质量和绩效方面的问题。特别是受国际金融危机影响，2008年后英国政府财政预算日益紧张，迫使NHS必须压缩预算、提高资金使用效率。在此背景下，2010年英国政府宣布重启信托基金会进程①，加速推进以信托基金会为公立医院运作模式的公立医院改革，引入竞争机制，使其真正成为自主经营、自负盈亏的法人主体。在目前条件下，公立医院也面临着更大的财务挑战，至少要在未来4年内每年实现预算节约4％的目标，到2014－2015财年要节约预算200亿英镑。

　　(二)信托基金会的治理结构特点

　　信托基金会模式的核心是独立法人治理。信托基金会拥有运营自主权，向医院所在社区、议会、理事委员会、护理质量委员会和监管署(Monitor)负责。在治理结构安排上，信托基金会由理事会和董事会共同管理。理事会的大多数理事由信托基金会的成员选出，代表患者、NHS雇员和公众的利益，其余部分理事则由地方一些重要的组织来任命，如初级保健信托或地方议会。理事会主要为信托基金会提供支持和发展建议，确保其能够向患者和所在社区提供更好的医疗服务。理事会选举董事会，并由其具体负责医院的运营管理。董事会由执行董事和非执行董事组成，执行董事一般都是各专业领域的专家，如财务、医疗、护理、人力资源等。信托基金会要发布年度业绩报告并接受监督。据卫生部专家介绍，一般一个医院就是一个信托基金会，也有一个信托基金会下有多家医院的情况。

　　作为信托基金会，公立医院受两方面监管，即质量监管和绩效监管。一方面，医院的医疗服务质量受到护理质量委员会(Clinical Quality Commission)的监管。另一方面，其运营绩效受到独立监管机构——监管署的监管。作为NHS信托基金会的独立监管机构，监管署独立于中央政府，直接向议会负责，对信托基金会的绩效和风险等级进行定期(月度、季度和年度)评估，其监管目标是保护人们获得医疗卫生服务的权利，促进医院提供经济、高效和高质量的服务。

　　(三)改革进展

　　英国政府把NHS信托基金会看作是公共服务由集中决策向分散决策转换的一个重要内容，认为不仅会促进公立医院改善财务状况，而且对提高治理绩效、实现医保目标具有关键作用。事实上，公立医院向信托基金会转型的过程就是一个解决问题改善绩效的过程。医院要申请改革为信托基金会，其中一个关键要素就是要与战略健康管理局(SHA)和卫生部就解决面临的问题达成“三方正式协议”(TFA)，并由战略健康管理局监督实施。根据监管署发布的2011－2012年度《NHS信托基金会绩效年度报告》，85％的信托基金会实现了盈余，较改革前有了较大改善，但同时也还面临着较大的成本压力。目前英国共有144个NHS信托基金会，还有109家医院需要转为信托基金会。按照计划，到2016年NHS中所有公立医院都要转为信托基金会。

　　　二、英国的药品价格管理 

　　药价既关系到药品行业的创新与可持续发展，又关系到政府公共支出和消费者负担。英国政府希望通过药价管理，一方面有效控制NHS预算增长；另一方面鼓励创新，为制药产业提供合理的回报水平，提高产业竞争力和促进经济增长。药品支出占英国NHS总支出的12％以上，按金额计算，品牌药和非专利药的比例约为70∶30；按数量计算，品牌药和非专利药的比例约为40∶60。总体上，英国药品价格管理的载体是NHS的偿付价格，即政府只定NHS的偿付价格。NHS偿付价格按照品牌药和非专利药的划分采取不同的价格管理方式；品牌药价格由药品价格调控计划(PPRS)管理，非专利药价格则是政府基于市场竞争的结果来确定。

　　(一)品牌药价格管理——向价值定价转变

　　自1957年以来，英国政府依据药品价格调控计划(PPRS)来管理品牌药价格。药品价格调控计划由卫生部与代表品牌药生产企业的英国制药行业协会(ABPI)协商制定，具有法律效力，每5年协商一次。药品价格调控计划涵盖所有获准在NHS中使用的品牌处方药。按照该计划，政府采取两种方式对品牌药价格进行控制：一是通过利润控制间接管理药品价格；二是直接管理药品价格。

　　利润控制的核心是要求制药企业将超额利润返还给NHS或降低价格。即由卫生部对年销售额超过2500万英镑的品牌药企业进行年度利润评估，如果超过目标利润(资本收益率为21％)的控制上限(目标利润的140％)，则企业应返还超额利润或降价；如果企业的利润水平只有目标利润的40％或更低，企业可以要求提价以使其利润达到目标利润的65％。在利润控制的基础上，英国政府主要通过降价计划对药价进行直接管理。

　　但是，由于政府难以准确核定制药企业的总体利润水平，并且降价计划是针对企业供应的所有药品的平均价格，所以利润控制和降价计划对药价的控制力度较小、作用不明显，不能发挥价格的基本功能，也不能很好地兼顾促进创新和提高治疗效果的目标。

　　因此，真正对控制药品价格发挥作用的是全国健康和诊疗卓越研究所(NICE)对新上市药品进行的成本—效益评估。名义上，制药企业可以对专利药自由定价，但由于NICE以“质量调整生命年”为主要指标进行成本—效益评估，其结果直接决定了新药能否获得进入NHS的推荐，因此制药企业必须考虑到定价过高将可能得不到NICE的正面评价，以至于没有销量。同时，为进一步降低NHS的药品支出，英国从2009年开始实行病人享用方案(PAS, Patient Access Scheme)，NICE在评估过程中，可以和企业沟通，如果企业能够提供价格折扣、费用分担、免费疗程等优惠，可以在成本—效益评估中予以考虑。到目前为止，已有26种新药参加了病人享用方案，平均降价幅度达到了30％左右。对目前的成本—效益评估主要考虑资金和患者利益，下一步英国政府将向“以价值为基础”(VBP)的定价方法转变，并确定2014年1月1日起新上市药品采取以价值为基础的定价方法。据介绍，以价值为基础的定价体系旨在实现一系列目标，包括：改善病人治疗效果、激励创新和开发更有效的治疗方法、改善新药的评估过程、关注药品带来的社会价值、从总体上提高NHS资源利用效率等。价值定价的核心问题是如何定义“价值”。卫生部关于价值的界定包括药物经济评估、更广泛的社会收益、疾病的严重程度、治疗创新程度并结合质量调整生命年阈值的变动等方面。根据该界定，药品价值是在一系列评价指标基础上计算的加权价值，包括治疗质量、病人/护理人的体验、病人权益、是否增加了新的治疗选择、病人成本/便利性、健康公平性、对研究的支持等。但事实上，不同利益相关者如病人、医生、医药行业和NHS等对政府界定的“价值”都有不同看法，很多问题仍处在讨论协商过程中。

　　(二)非专利药价格管理——基于市场竞争

　　NHS通过管理非专利药的偿付价来推动药价总水平降低，达到控制预算过快增长的目标。在非专利药偿付价格的确定上，英国NHS采取M产品定价方法，即依据制药商的加权销售价来确定偿付价。一是既采集制药商的销售价格数据，也采集批发商的采购价格数据，并相互验证；二是根据NHS预算，为社区药店确定一个合理的整体药品利润水平(目前为每年5亿英镑)。根据制药商销售价和利润分解，确定最终偿付价格。

　　(三)独立机构——NICE的关键作用

　　在英国药品价格管理中，第三方独立机构——NICE的作用十分关键。作为一个独立机构，NICE负责制定促进身体健康以及预防和治疗疾病的国家指南。NHS中使用和偿付的药品必须获得NICE的推荐，如果NICE对某种药品的成本—效益评价结论不好，NHS一般不会使用这种药品。NICE基于成本—效益原则做出的药品评估报告是推动品牌药价格降低的一个重要力量。在未来以价值为基础的定价方法中，NICE将在确定药品价值方面发挥更核心的咨询评估作用。